Autorisation parentale


Pour les mineurs uniquement !

 


Je soussigné(e) ……………………………………………………………. père, mère, représentant légal (1)

– Autorise (2) …………………………………………………………… à pratiquer le volley-ball dans le cadre des activités du Ré Beach Club

– Autorise l’entraîneur ou l’accompagnateur, à transporter mon enfant pour se rendre sur les lieux de compétition (3)

– En fin de séance j’autorise mon enfant non accompagné à quitter l’enceinte de la structure (3)

– Autorise l’entraineur ou l’accompagnateur, à faire pratiquer une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité (3)






Personnes à contacter en cas d’urgence

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Tél. …… / …… / …… / …… / ……

Portable. …… / …… / …… / …… / ……

Fait à ……………………………………………….. , le ………………………………..

Signature

(1) Rayer la mention inutile

(2) Indiquer Nom, Prénom du licencié

(3) Rayer en cas de refus d’autorisation


– Télécharger l’autorisation parentale au format PDF :

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Le Bois plage
24 novembre 2017
Nuageux
13°C
Vents : 14 km/h S